Um Ihnen entsprechende Angebote kostenfrei senden zu können, benötigen wir folgende Angaben: Bitte ergänzen Sie nachfolgendes Formular so genau wie möglich, da eine seriöse Angebotserstellung nur dann möglich ist. Wir versichern hiermit ausdrücklich, dass Ihre Daten nur zur Angebotserstellung genutzt und vertraulich behandelt werden.  Angaben für Angebote zur Unfallversicherung  Angaben zu den gewünschten Leistungen  Bitte wählen Sie aus, welche Leistungen Sie im Versicherungsfall wünschen:        Unfallrente in € pro Monat: bitte wählen 500 750 1000 1250 1500 1750 2000 2250 2500 2750 3000 Anderer Wert  Invaliditätsleistung : ohne Progression in € : bitte wählen 25.000 50.000 75.000 100.000 Anderer Wert mit Progression in % :   bitte wählen 225 300 350 400 450 500  Todesfallleistung in € : bitte wählen 5.000 10.000 15.000 20.000 25.000 Anderer Wert  Tagegeld in € : bitte wählen 25,- 50,- 75,- 100,- 125,- 150,- 175,- 200,- 225,- 250,- Anderer Wert  Krankenhaustagegeld : bitte wählen 25,- 50,- 75,- 100,- Anderer Wert   mit Genesungsgeld : Ja    Nein  Übergangsleistung : Ja    Nein  Bergungs-u.Rettungskosten : Ja    Nein  Kosten für kosmetische Operation : Ja    Nein  weitere Leistungen : bitte Info und Angebot  Versicherungsbeginn:  Zahlungsweise : bitte wählen jährlich halbjährlich vierteljährlich monatlich Anmerkungen:      Angaben zum Versicherungsnehmer:  Berufsstatus: Bitte wählen selbständig Freiberufler angestellt Beamte Beamtenanwärter Beihilfeberechtigter angestellt im öffentlichen Dienst Hausfrau/Hausmann Student Pensionär Berufssoldat Zeitsoldat  Berufsbezeichnung:  Geburtsdatum:  Geschlecht: männlich    weiblich  Nationalität: deutsch ägyptisch amerikanisch äthiopisch belgisch britisch chinesisch dänisch finnisch französisch ghanaisch griechisch indisch iranisch irisch isländisch italienisch japanisch joguslawisch libanesisch liechtensteinisch luxemburgisch marokkanisch niederländisch norwegisch österreichisch pakistanisch polnisch portugiesisch rumänisch schwedisch schweizerisch spanisch thailändisch tschechisch tunesisch türkisch ungarisch vietnamesisch andere  Familienstand: Bitte wählen verheiratet unverheiratet ledig geschieden Single Lebensgemeinschaft verwitwet  Nachname:  Vorname:  Strasse / Nr.:  PLZ:  Ort:  Telefon:   dienstlich     privat     mobil  Telefax:   dienstlich     privat  Email:  Weitere zu versichernde Personen :  1. Person  2. Person  Nachname:  Vorname:  Geburtsdatum:  Berufsstatus: Bitte wählen selbständig Freiberufler Angestellte/Arbeiter Beamte Beamtenanwärter Beihilfeberechtigter angestellt im öffentlichen Dienst Kind Schüler Auszubildende Student Hausfrau/Hausmann Pensionär Berufssoldat Zeitsoldat Bitte wählen selbständig Freiberufler Angestellte/Arbeiter Beamte Beamtenanwärter Beihilfeberechtigter angestellt im öffentlichen Dienst Kind Schüler Auszubildende Student Hausfrau/Hausmann Pensionär Berufssoldat Zeitsoldat  Berufsbezeichnung:  Geschlecht: männlich    weiblich männlich    weiblich  3. Person  4. Person  Nachname:  Vorname:  Geburtsdatum:  Beruf: Bitte wählen selbständig Freiberufler Angestellte/Arbeiter Beamte Beamtenanwärter Beihilfeberechtigter angestellt im öffentlichen Dienst Kind Schüler Auszubildende Student Hausfrau/Hausmann Pensionär Berufssoldat Zeitsoldat Bitte wählen selbständig Freiberufler Angestellte/Arbeiter Beamte Beamtenanwärter Beihilfeberechtigter angestellt im öffentlichen Dienst Kind Schüler Auszubildende Student Hausfrau/Hausmann Pensionär Berufssoldat Zeitsoldat  Berufsbezeichnung:  Geschlecht: männlich    weiblich männlich    weiblich  Ich lege Wert auf : einen umfassenden Versicherungsschutz und ein gutes Preis-       Leistungsverhältnis eine möglichst niedrige Prämie, Basisschutz  Ich habe noch Fragen : bitte rufen Sie mich an bitte vereinbaren Sie mit mir einen persönlichen Termin     Anmerkungen : Danke für Ihre Angaben. Wir werden Ihnen umgehend die Angebote zukommen lassen. Um zu gewährleisten, dass Ihre Anfrage innerhalb von 24 Stunden bearbeitet wird, leiten wir diese in Gebieten die wir nicht selbst bearbeiten an Kooperationspartner, die Versicherungsmakler oder Versicherungsverteter sind, weiter.